【제1-1호 서식】

개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기  업  명

사업자등록번호

소  재  지

경기도 ○○시

대표자 성명

생년월일

000000-2******

제 출 서 류

법위반사실(부존재)여부 확약서, 사업 신청서, 제출 서류 등

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사, 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목

기업명, 사업자등록번호, 기업 소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지),

대표자 성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서, 신청 서류 일체

개인정보 수집 및

이용목적

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인

개인정보 보유 및 이용기간

개인정보의 보유 및 이용기간은 당해 연도 사업 종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함  □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적

기업경영활동중 발생된 법위반사실 확인, 선정 심의 및 만족도 조사

제공항목

기업명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일

제공기관 및 내용

○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반

○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반

○ (환경부, 관할 시군) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반

○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

○ (심의위원회, 조사기관) 선정심의 관련 서류 및 고객만족도 조사 설문

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함  □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 개인정보처리 위탁

○ 우리 진흥원에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있고,

○ 이때 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며,

○ 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

※ 신청인은 개인정보 수집동의를 거부할 수 있으나 이 경우 지원사업 신청이 제한될 수 있음

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함  □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

6. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

2023년    4월    일

신청기업 대표자 :                □

경기도경제과학진흥원장 귀하

【제1-2호 서식】

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기 업 명

사업자등록번호

소 재 지

경기도 ○○시

대표자 성명

생년월일

000000-2******

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항

확인

(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실이 없음을 확인합니다.

□

(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 사실이 없음을 확인합니다.

□

(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실이 없음을 확인합니다.

□

(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반 사실이 없음을 확인합니다.

□

(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.

□

유의사항 고지 및 안내

동의

부동의

사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.

□

□

법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원 사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.

□

□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023년    4월    일

신청기업 대표자 :                □

경기도경제과학진흥원장 귀하

【제2호 서식】

2023년 우수 여성기업 맞춤형 지원 신청서

기 업 명

대

표

자

성명

생년월일

000000-2******

※ 경기도 상 ․ 훈격 필요사항

사업자등록번호

법인등록번호

업종/업태

사업 내용

(아이템)

개업연월일

년   월   일(업력  년)

상시종업원수

(       명)

※ 원천징수이행상황신고서 제출본 기준

소재지

본사

(우편번호:        )

※ 필요시 현장 실태조사

예정으로, 정확하게 기입

공장

(우편번호:        )

신청기업

담 당 자

소속부서

직   함

담당자명

E-mail

사무실전화

휴대전화

신청과제

분    야

□ 마케팅

□ 사업화

세부과제

선    택

□카탈로그 제작

□SNSㆍ온라인마케팅

□기구설계

□해외특허

□금형설계

□해외상표/디자인

□홈페이지 제작

□전시박람회참가

□워킹목업

□PCT출원

□홍보동영상 제작

□금형제작

□국내ㆍ외규격인증

□마케팅 컨설팅

□간이생산

□사업화 컨설팅

□제품사진 촬영

□디자인상품화

(제품/포장/시각)

□사업화 교육

□마케팅 교육

□상세페이지 제작

※ 지원금 한도(800만원) 내 기업이 필요로 하는 과제 자율 선택(복수선택 가능)

※ 과제추진 기한 : 2023년 6월 ~ 10월

소요예산

총소요비용

(부가세 제외)

(예시) 14,000천원

자부담

(20%이상)

6,000천원

지원금

(최대80%)

8,000천원

본 기업은 상기와 같이 「2023년 우수 여성기업 맞춤형 지원」을 신청하며 신청서 및 제출서류에 작성된 내용에 허위사실이 있거나 귀 진흥원이 정한 제한사항에 해당되는 경우, 신청 및 선정 과정에서 제외·배제 되는 것을 동의합니다.

2023년     4월     일      신청인(대표자) :              □

경기도경제과학진흥원장 귀하

《 기술 역량 및 성과 》

□ 기술개발을 위한 인프라 구축 현황 및 준비도

기업부설연구소

연구개발전담부서

자체연구개발부서

유 / 무

유 / 무

유 / 무

기술개발 연구과제 수행실적(최근 3년)

참여기간

기술개발 과제명

주관기관명

추친현황

00.00.00~

00.00.00

완료 / 진행중

기술관련 수상(최근 3년)

수상일자

수상명

주관기관명

비고

00.00.00

☞ 상기 기재한 내용과 관련된 증빙자료를 이지비즈에 반드시 첨부할 것(미제출 시, 점수 미반영)

□ 보유 특허ㆍ인증 현황

연번

출원/인증 번호

상태

(등록,공개,출원)

발명/인증의 명칭

국가

1

제 00-2022-0000000호

2

3

4

5

6

7

8

☞ 국내‧외 규격인증의 경우, 유효기간 내 해당사항만 기재할 것.

☞ 특허는 발명자가 기재된 사항을 포함하여 이지비즈에 업로드 및 제출할 것.

☞ 상기 기재한 특허, 인증은 이지비즈에 사본을 반드시 첨부할 것(미제출 시, 점수 미반영)

☞ 특허 외 디자인등록, 상표 출원은 점수로 인정되지 않음.

【제3호 서식】

신청기업 자가진단표

세부항목

평가항목별 점수 산출기준

자가진단

점수

기술 역량

(30점)

□기업부설연구소 또는 연구개발전담부서 보유 (5점)

□최근 2년 이내 기술개발 과제 참여 실적 (5점)

□매출액 대비 기술‧연구비(경상연구개발비) 투자 비율 (10점)

□15%이상(10점), 11~14%(8점), 5~10%(6점), 1~4% 미만(4점), 1%미만(2점)

□특허출원, 국내·외규격인증, 기술관련 수상 실적 보유 (10점)

□12건이상(10점), 9~11건(8점), 6~8건(6점), 3~5건(4점), 1~2건(2점), 없음(0점)

※제출서류 : 재무제표, 기업부설연구소인정서, 각종 특허 및 인증, 상장

점

점

점

점

재무 현황

(45점)

□전년도 매출 증가율(15점) = 2021년 매출액 대비 2022년 매출 증가율

□30%이상(15점), 20~29%(12점), 11~19%(9점), 2~10%(6점), 2%미만(3점)

□전전년도 매출 증가율(10점) = 2020년 매출액 대비 2021년 매출 증가율

□30%이상(10점), 20~29%(8점), 11~19%(6점), 2~10%(4점), 2%미만(2점)

□매출액 영업이익율(10점) = (전기 영업이익 ÷ 전기 매출액)×100-100

□15%이상(10점), 11~14%(8점), 7~10%(6점), 3~6%(4점), 3%미만(2점)

□부채비율(5점) = (부채총계 ÷ 자기자본)×100

□150미만(5점), 150~249%(4점), 250~349%(3점), 350~449%(2점), 450%이상(1점)

※제출서류 : 부가가치세 과세표준증명원(2022), 재무제표(2020~2021)

점

점

점

점

고용 성장성

(15점)

□상시고용인원 증가율(10점) = (`22년 인원 ÷ `21년 인원)×100-100

□15%이상(10점), 11~14%(8점), 7~10%(6점), 3~6%(4점), 3%미만(2점)

□상시고용인원 증가율(5점) = (`21년 인원 ÷ `20년 인원)×100-100

□15%이상(5점), 11~14%(4점), 7~10%(3점), 3~6%(2점), 3%미만(1점)

※제출서류 : 원천징수이행상황신고서

점

점

가산점 (10점)

□경영혁신형중소기업(MAINBIZ) / 기술혁신형중소기업(INNOBIZ)확인(각 3점)

□경기도 우수기업 인증서(각2점)

□장애인의무고용준수기업, 고용노동부고용창출100대 우수기업(각2점)

점

※ 상기 자가진단표는 신청기업의 평가 내용 이해를 돕기 위한 것으로, 제출의무는 없으며  작성내용이 평가에 반영되는 것은 아님.

핵심적인 내용만 한 페이지로 작성하십시오.