SW 설치형 전자서명인증모듈 교체 적용 사업자 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일시
신청인		상호				사업자등록번호
		성명(대표자)				전화번호
		주소(주된 사무소의 소재지)
		인터넷 홈페이지 주소
< 확인사항 > 1. 최종 선정 여부는 신청서에 기재된 담당자의 메일주소로 개별 통지 예정 2. 지식재산권 관련하여 전자서명인증모듈 자체 수정 및 무단배포 불가 3. 최종 선정된 이후 이용기관 개발여건의 미흡함 등으로 지원이 어려운 경우 중단될 수 있음 4. 이용기관 서비스 내 모듈 적용을 위한 테스트 장비 등의 환경은 이용기관에서 마련 5. 본 사업과 관련하여 제출된 자료는 일체 반환되지 않으며, 사업자는 선정결과에 대해 일체의 이의를 제기할 수 없음 6. 신청서 등에 허위사실 기재 또는 기재 착오, 구비서류 미제출 등으로 인한 불이익은 신청기업의 책임으로 함 해당사항에 동의함과 동시에 SW 설치형 전자서명인증모듈 교체 적용을 위한 신청서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인(대표자)					(서명 또는 인)
한국인터넷진흥원 귀하
신청인 제출서류		1. 신청서 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서(붙임1) 1부 3. 서비스 이용 현황 조사서(붙임2) 1부 4. 사업자등록증 1부 5. 중소기업확인서 1부							수수료 없음
담당자 확인사항

붙임1	SW 설치형 전자서명인증모듈 교체 적용 사업자 신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

귀하가 운영하는 웹사이트 내 SW 설치형 전자서명인증모듈 교체를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
대표자명, 담당자명, 담당자 전화번호(유선/휴대전화), 담당자 이메일 주소, 작업 장소	SW 설치형 전자서명인증모듈 교체 적용 지원	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부할 경우 대상 사업자 선정에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의           □ 미동의

붙임2	서비스 이용 현황 조사서

원활한 전자서명인증모듈 교체 및 적용 지원을 위하여 아래와 같이 이용환경 및 담당자 정보를 수집합니다. 선정된 사업자의 정보는 개인정보 보유 기간과 동일하게 보관되며, 미선정 사업자의 정보는 선정 결과 통보 후 즉시 파기합니다.

1. 웹사이트 정보

1) 웹사이트 소개

2) 웹사이트 분야

□ 전자상거래

□ 전자의료

□ 학사시스템

□ 기타(                                           )

2. 이용 현황

1) 웹사이트 접속자 수(주평균)

2) 전자서명(로그인, 결재 등) 이용자 수(주평균)

3. 시스템 현황

1) 사용 중인 웹서버의 종류(예. Apache, IIS 등)

2) 사용 중인 서버사이드 언어의 종류(예. JSP, PHP, ASP.NET 등)

3) 서비스 운영 환경(예. 자체 운영, IDC 이용, 클라우드서비스 이용 등)

4) 사용 중인 (구)공인인증서 전자서명인증모듈 종류(제조사 등)

5) 전자서명인증모듈 이용 분야(예. 로그인, 결재 등)

4. 자체 교체 적용 가능 여부

1) 사업자 내 자체 개발 인력이 있습니까?                                    O   /   X

2) 시스템 내 소스코드 등의 수정이 가능한 유지보수 사업자가 있습니까?       O   /   X

3) 1번과 2번에 해당하지 않는다면 자체 교체 적용이 가능한 방안은 무엇입니까?

5. 담당자 정보

회사명
성함
직책
연락처(회사)
연락처(휴대전화)
이메일 주소
작업 장소