경기벤처창업지원센터(안양) 창업공간 입주신청서
창업아이템명							희 망 유 형		□ 2인실 □ 3인실 □ 4인실 □ 5인실 □ 6인실
분야 구분		□ 4차산업( ) □ 미래성장동력( ) □ 기타( )
신 청 구 분		□ 예비창업자	□ 창업기업			창 업 (예 정) 일			년		월	일
신청자현황	성 명					생년월일
	소 속					휴대전화
	이메일					유선전화
	자 택 주 소
기업현황	기업명					주생산품
	법인등록번호					사업자등록번호
	전년도매출액	백만원				전년도수출액			백만불
	전화번호					팩스
	종업원수	총 인 원 : 명(대표자포함) 정규직( 명) 계약직( 0 명) 계약직은 고용보험신고인원만 기재
	소재지
준 비 사 항		지적재산권		□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무
		창업아이템 관련 수상실적
		대회명			수상내역			수상일자		시행기관
특 기 사 항		인․허가, 인증, 홍보 등 관련내용
입주희망기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
경기벤처창업지원센터(안양) 창업공간에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 사업자등록증 1부. 3. 신분증 및 주민등록표 각 1부. 4. 제증빙서류 각 1부(수료증, 졸업증, 지적재산권, 수상관련 증빙서류, 4대보험납입증명서 등). 끝. 경기도경제과학진흥원장 귀하

사 업 계 획 서

창업아이템		명칭
		소개
기완료된 현황			□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 시장진입(매출발생)
			□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유( ) 또는 출원중( )
창업 개요	창업 동기		- 창업을 하게 된 동기 및 창업목표를 기술
	제품의 개요		- 제품개발기술, 제품의 용도‧사양‧주기능‧성능 등 설명
비즈 니스 모델	사업추진 능력		- 대표자 경력 및 전문성, 사업계획 및 실현 가능성 등 기술
	기술성		- 경쟁사 제품과의 기술, 품질, 겨격비교, 기술관련 인증 등 기술

비즈 니스 모델	사업성	- 아이템의 독창성, 시장규모, 주요 수요처, 경쟁상황, 경쟁업체 현황 등 기술
	성장성	- 제품 경쟁력, 영업 전략의 확보, 미래 성장성 등 기술
	생산계획	- 자금확보, 가격구조, 제품개발완료 및 제품화 시기, 판매 계획 등
대표자 역량	주요근무 경 력
	창업경력
	최종학력
	전문분야 및 특기사항
기타사항		기타 추가하고 싶은 내용 자율 기술

* 내용에 따라 늘려 사용하시기 바랍니다.

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기도경제과학진흥원내 경기벤처창업지원센터(이하 본 센터) 입주․운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 센터의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 센터에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업⋅퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 센터 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)