접수번호	(공란)

「영세 중소업체 대상 암호모듈 시험평가 지원」컨설팅 신청서
회사개요	기업명			대표자
	소재지	법인등기부등본상의 본점 소재지 기재 (전화)
	설립일자	법인등기부등본의 법인 설립 등기일 기재
	기업형태	□법인 □개인 □기타		사업자등록번호	- -
	주요 생산품	예) DB암호화제품, 구간암호화제품 등
	기관 현황 파악 ※ 최근 결산년도 기준	업종 및 분류부호	업종 : 분류부호 : ‘통계법’ 제22조에 따라 통계청장이 고시한 한국표준산업분류에 따름
		상시근로자수	월평균 인원(최근 결산년도 기준)
		매출액	기업회계기준에 따라 작성한 손익계산서상 매출액(최근 결산년도 기준)
		자본금	자본금 + 자본잉여금(최근 결산년도 기준)
		자산총액	(최근 결산년도 기준)
	실무 담당자	(직위)		연락처	휴대전화 :
					E-mail :
신청내용	보안수준	□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4
	운영체제	□ Windows □ Linux □ Unix계열 □ Android □ iOS □ 기타
	암호모듈 개발형태	□ 소프트웨어 □ 펌웨어 □ 하드웨어
「영세 중소업체 대상 암호모듈 시험평가 지원」컨설팅 대상기업으로 선정되고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청사 대표이사 (직인) 한국인터넷진흥원장 귀하
<제출서류> 1.「영세 중소업체 대상 암호모듈 시험평가 지원」컨설팅 신청서 2. 기관 증빙 자료 - 사업자등록증명원 1부(국세청 홈텍스에서 발급) - 최근 결산년도 재무제표증명원(국세청 홈텍스에서 발급) 3. 기타 증빙자료 사본 1부(유망중소기업인증, 특허권, 프로그램등록인증, 암호 인력 이력사항 등) ※ 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

※ 암호모듈검증을 받지 않은 기업 대상으로 진행되는 지원사업으로 신청에 유의해주시길 바랍니다.

Ⅰ. 일반 현황

1. 회사 연혁

년 월	주요내용
.
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		작성요령
o 설립, 대표자․상호․업종 변경, 이전 등 기업의 주요 사항을 기재

2. 관계(관련) 회사

업체명 (대표자)	사업자등록번호	사업 개시일	소재지	주생산품	소유지분 (%)
		. .
		. .

		작성요령
o 관계 회사는 동일인이 당해 회사의 발행주식(의결권이 없는 주식 제외) 총수의 100분의 30 이상을 소유하는 경우로 최대 출자자인 회사는 당해 회사의 경영에 대해 상당한 영향력을 행사하고 있다고 인정되는 회사 o 자회사 또는 계열 기업 등 지분출자 관계에 있는 회사를 모두 기재

3. 암호 관련 인력 보유 현황

이름	입사일	경력사항	비고

		작성요령
o 신청사에 소속된 암호 관련 인력 보유 현황을 작성 o 필요 시 암호 인력에 대한 세부 이력사항을 별도로 작성하여 제출

Ⅱ. 컨설팅 지원 대상 암호모듈 현황

1. 암호모듈 검증 대상 개요

o

		작성요령
o 신청사가 암호모듈 개발 현황(기획, 개발 중 등)을 구체적으로 작성 o 신청사가 개발예정이거나 개발 중인 암호모듈에 대한 형태 및 특성을 기재 o 신청사가 개발예정이거나 개발 중인 암호모듈의 대상 운영체제를 기재 o 암호모듈 내 포함된 검증대상 암호알고리즘 목록 등을 작성

2. 암호모듈 개발환경 구축 현황

o

		작성요령
o 신청사가 암호모듈을 개발하는 중이거나 개발예정인 개발환경에 대한 현황 작성 o 물리적 개발 공간, 개발 언어, 형상관리 방법 등을 서술

3. 암호모듈 검증 컨설팅 지원 필요성

o

		작성요령
o 신청사가 암호모듈을 개발하고 검증을 준비하면서 컨설팅 지원이 필요한 이유

4. 암호모듈 검증 컨설팅 지원 결과 활용 계획

o

		작성요령
o 암호모듈 검증 컨설팅 지원을 통하여 개발된 암호모듈 및 검증을 위한 제출물 등의 활용 계획

[ 양식 ] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집․이용 동의서

□ 사업명 : 영세‧중소업체 대상 암호모듈 시험평가 지원

□ 목  적 : 「영세‧중소업체 대상 암호모듈 시험평가 지원」컨설팅 대상업체 선정 및 컨설팅 운영

□ 참여인력

소 속	성 명	직 위	연락처	이메일	참여기간	서 명

상기 참여인력은 한국인터넷진흥원에서 주최 및 주관하는 「영세․중소업체 대상 암호모듈 시험평가 지원」사업의 컨설팅 대상업체 선정 및 컨설팅 운영을 위하여 ‘개인정보 수집 및 이용 사항’에 모두 동의하였습니다.

2020.    .    .

<개인정보 수집․이용 고지사항> o 개인정보 수집 이용 목적 : 「영세 중소업체 대상 암호모듈 시험평가 지원」사업의 컨설팅 대상업체 선정 및 컨설팅 운영 o 수집하는 개인정보 항목 : 소속, 성명, 직위, 연락처, 이메일 o 보유 및 이용기간 : 컨설팅 대상업체 선정 완료 후 1개월 o 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있으며, 이 경우 컨설팅 대상업체 선정 및 컨설팅 운영 시 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.
▷ 개인정보 수집․이용 동의여부	동의 □	동의안함 □