블록체인 컨설팅 지원사업 제출서류

<서식 목록>

번호	서 류 명	대상		비 고
		주관	참여
1	사업계획서	O	O	표지는 서명 후 사업신청서 내 포함 하여 제출	제공서식
2	사업자등록증 또는 법인등기부등본	O	O	기관별 제출	-
3	사용인감계	O	O	기관별 제출	서식1
4	참여의사확약서	O	O	기관별 제출	서식2
5	중소/중견기업 확인서	O	O	기관별 제출	-
6	참여인력 참여의사 확약서	O	O	기관 합본으로 제출	서식3
7	외부위촉연구원 소속기관의 참여동의서	O	O	해당시 제출	서식4
8	참여인력 개인정보 수집·이용·제공 동의서	O	O	기관별 제출	서식5
9	국세, 지방세 완납증명서	O	O	기관별 제출	-
10	신규과제 자기진단서	O	O	기관별 제출	서식6
11	신청자격 확약서	O	O	기관별 제출	서식7

[서식1] ~ [서식7], 사업신청서, 중소·중견기업 확인서, 사업자등록증, 국세·지방세 완납증명서는 압축하여 하나의 파일로 제출

[서식1]

원본대조필	(인)

사 용 인 감 계

(사용인감)

1. 위 인장은 ‘블록체인 컨설팅 지원사업‘의 사업계획서 및 관련 서류 제출 및 협약을 위하여 사용하는 인감임을 증명함

2. 위 인감은 본 과제 선정 탈락, 협약 종결 또는 해약으로서 효력을 상실함.

붙임 : 인감증명서 1부

2020.   .   .

기    관    명 :

대    표    자 :                     (인)

↑

붙임 인감증명서의 인감을 날인

[서식2]

〔서식 2-1〕

과제수행기관의 참여의사 확약서(주관기관)
과 제 명
주 관 기 관
총 괄 책 임 자
위의 ‘블록체인 컨설팅 지원사업‘ 수행을 위하여 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 과제의 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 정보통신방송사업 관리규정 법령 및 규정 등에 제반사항을 준수하면서 동 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 (기관명) (대 표) (법인인감) 정보통신산업진흥원장 귀하

※ 대학, 정부출연기관, 비영리재단법인, 학회, 조합, 협회 등 비영리법인은 직인사용 가능, 영리법인 등 회사 대표는 인감의 (인)을 사용함.

※ 과제에 참여하는 주관기관, 참여기관, 위탁기관에 대하여 개별적으로 작성

〔서식 2-2〕

과제수행기관의 참여의사 확약서(참여기관)
과 제 명
참 여 기 관 명
과 제 책 임 자
위의 ‘블록체인 컨설팅 지원사업‘ 수행을 위하여 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 과제의 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 정보통신방송사업 관리규정 법령 및 규정 등에 제반사항을 준수하면서 동 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 (기관명) (대 표) (법인인감) 정보통신산업진흥원장 귀하

※ 대학, 정부출연기관, 비영리재단법인, 학회, 조합, 협회 등 비영리법인은 직인사용 가능, 영리법인 등 회사 대표는 인감의 (인)을 사용함.

※ 과제에 참여하는 주관기관, 참여기관, 위탁기관 모두 개별적으로 작성

[서식3]

참여인력의 참여확인서

과제명
주관기관(총괄책임자)
수행기간	20 . . ～ 20 . .

위 과제를 수행하기 위하여 아래의 참여인력이 적극 참여할 것을 확약합니다.

구분	소속기관명	직위	성명	주민등록번호	참여기간	비고
주관 기관				oooooo – o******	-	총괄책임자
					-
참여 기관 (A)					-	참여기관책임자
					-
참여 기관 (B)					-	참여기관책임자
					-
위탁 기관					-	위탁책임자
					-

20  년  월   일

주 관 기 관 장     (인)

정보통신산업진흥원장 귀하

[서식4]

외부위촉연구원 소속기관의 참여동의서

과제명
주관기관(총괄책임자)	( )
수행기간	20 . . ～ 20 . .

우리 기관은 상기 과제를 수행함에 있어 아래의 인력이 동 과제에 성실히 참여할 것에 동의합니다.

- 아   래 -

No.	소속기관명	성명	월급여 (천원)	참여기간	참여율 (%)	현금 (천원)	현물	계

20  년  월   일

해 당 기 관 장     (인)

정보통신산업진흥원장 귀하

※ 동 서식은 주관기관, 참여기관, 위탁기관에 포함되지 않은 기관 소속의 인력이 동 사업에 참여하는 경우에 한하여 작성

※ 외부 위촉연구원 활용시에만 동 서식을 작성

[서식5]

과제 참여자의 개인정보 이용 동의서
소속기관	성명	직위	주민등록번호	정부출연사업 전체 참여율 (신청과제 포함)	개인정보 이용 동의 (자필서명)
			000000-0******
1. 본인은 과학기술정보통신부 또는 정보통신산업진흥원이 정보통신방송사업과 관련하여 다음 각호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 기술개발과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 과학기술정보통신부 또는 정보통신산업진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 20 년 월 일

※ 총괄책임자 및 참여기관 책임자 등 과제 참여하는 모든 연구원을 기재하여야 함

※ 전체 참여율에는 본 과제를 포함한 정부출연사업의 개별 인건비 참여율을 기재하여야 함

※ 주민번호는 뒷자리 2번째 까지 기입하여야 함

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 합

※ 참여연구원 1명 당 1장의 확인서를 날인하거나, 참여연구원 모두가 1장의 확인서에 날인하는 것 중 선택 가능하며, 수행기관별로 제출 가능

※ “과제 참여자의 개인정보 이용 동의서”는 2부 작성(1부는 과제 신청 시 제출하고, 나머지 1부는 보관하고 있다가 선정되어 협약할 경우 제출)

[서식6]

〔서식 6-1〕

신규과제 자기점검표(주관기관)

세부사업명	블록체인 컨설팅 지원사업
과 제 명
주관기관		총괄책임자

□ 진단 사항(해당/비해당 여부를 반드시 표기할 것)

확인 사항	해당有 (예)	해당無 (아니오)
1. 신청자격 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 신청자격을 보유하고 있나요?
2. 신청 관련서류 제출 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 요청한 신청 관련서류를 모두 제출하였나요?
3. 일자리 창출계획의 작성/제출 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 일자리창출계획을 충실히 작성/제출하였나요?
4. 의무사항 이행 여부 √ 현재 신청인은 각종 의무사항(결과보고서 제출, 기술료 납부, 정부납부기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 충실히 이행하고 있나요?
5. 사전 지원제외 대상 여부
√ 현재 신청인은 부도기업인가요?
√ 현재 신청인은 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납 처분을 받았나요?
√ 현재 신청인은 민사집행법 또는 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록되어 있나요?
√ 현재 신청인은 법원에서 파산･회생절차･개인 회생 절차의 개시 신청이 이루어졌나요?
√ 현재 신청인은 최근년도 결산 기준으로 자본전액잠식 상태인가요?
√ 현재 신청인은『주식회사의 외부감사에 관한 법률』에 따른 외부감사기업일 경우 최근년도 결산감사 의견이“의견거절”또는“부적정”인가요?
6. 과제 중복 지원 여부 √ 현재 신청인이 신청한 과제는 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와 중복되나요? * 국가과학기술지식정보(http://www.ntis.go.kr) 에서 각 부처에서 기 수행된 과제, 타 사용자가 등록한 과제와 유사검색을 위한 비교자료를 제공하니 확인 후 체크바람.
7. 과제 참여 제한 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 신청 마감일 전날까지 국가연구개발사업에 참여 제한받은 사실이 있나요?
8. 과제 수행 가능 여부 √ 현재 신청인은 연구책임자 또는 세부과제 책임자로 이번 신청과제를 포함하여 총 3개 이내에서 참여하고 있나요?
√ 현재 신청인은 참여연구원으로 이번 신청과제를 포함하여 총 5개 이내에서 참여하고 있나요?
√ 현재 신청인 전원은 연구책임자, 세부과제 책임자, 참여연구원으로 국가연구개발사업의 과제참여율이 각각 100%를 초과하지 않나요?

본 신청인은 위 사항에 대해 사실을 확인하였으며, 만일 사실과 다를 경우 관련 규정에 따른 지원 제외 또는 선정 취소 등이 될 수 있다는 것에 이의가 없음을 확약합니다.

년      월      일

신청인(주관기관 과제책임자) :                 서명

기관명(주관기관) :                        직인

[서식6]

〔서식 6-2〕

신규과제 자기진단서(참여기관)

세부사업명	블록체인 컨설팅 지원사업
과 제 명
주관기관		총괄책임자

□ 진단 사항(해당/비해당 여부를 반드시 표기할 것)

확인 사항	해당有 (예)	해당無 (아니오)
1. 신청자격 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 신청자격을 보유하고 있나요?
2. 신청 관련서류 제출 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 요청한 신청 관련서류를 모두 제출하였나요?
3. 일자리 창출계획의 작성/제출 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 일자리창출계획을 충실히 작성/제출하였나요?
4. 의무사항 이행 여부 √ 현재 신청인은 각종 의무사항(결과보고서 제출, 기술료 납부, 정부납부기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 충실히 이행하고 있나요?
5. 사전 지원제외 대상 여부
√ 현재 신청인은 부도기업인가요?
√ 현재 신청인은 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납 처분을 받았나요?
√ 현재 신청인은 민사집행법 또는 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록되어 있나요?
√ 현재 신청인은 법원에서 파산･회생절차･개인 회생 절차의 개시 신청이 이루어졌나요?
√ 현재 신청인은 최근년도 결산 기준으로 자본전액잠식 상태인가요?
√ 현재 신청인은『주식회사의 외부감사에 관한 법률』에 따른 외부감사기업일 경우 최근년도 결산감사 의견이“의견거절”또는“부적정”인가요?
6. 과제 중복 지원 여부 √ 현재 신청인이 신청한 과제는 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와 중복되나요? * 국가과학기술지식정보(http://www.ntis.go.kr) 에서 각 부처에서 기 수행된 과제, 타 사용자가 등록한 과제와 유사검색을 위한 비교자료를 제공하니 확인 후 체크바람.
7. 과제 참여 제한 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 신청 마감일 전날까지 국가연구개발사업에 참여 제한받은 사실이 있나요?
8. 과제 수행 가능 여부 √ 현재 신청인은 연구책임자 또는 세부과제 책임자로 이번 신청과제를 포함하여 총 3개 이내에서 참여하고 있나요?
√ 현재 신청인은 참여연구원으로 이번 신청과제를 포함하여 총 5개 이내에서 참여하고 있나요?
√ 현재 신청인 전원은 연구책임자, 세부과제 책임자, 참여연구원으로 국가연구개발사업의 과제참여율이 각각 100%를 초과하지 않나요?

본 신청인은 위 사항에 대해 사실을 확인하였으며, 만일 사실과 다를 경우 관련 규정에 따른 지원 제외 또는 선정 취소 등이 될 수 있다는 것에 이의가 없음을 확약합니다.

년      월      일

신청인(참여기관 과제책임자) :                 서명

기관명(참여기관) :                        직인

[서식7]

〔서식 7-1〕

신청자격 확약서

순번	신청자격 제외 사유
1	신청된 과제의 목표 및 내용이 기 구축되었거나 기 지원된 과제와 동일하거나 중복될 경우
2	접수마감일 현재 과제책임자, 참여인력 등이 의무사항(보고서 제출, 정산금 및 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 경우
3	접수마감일 현재 과제 책임자 등이 국가연구개발사업에 참여 제한 중인 경우
4	접수마감일 현재 채무불이행 및 부실위험자인 경우 - 금융기관 등의 채무불이행자 - 개인회생/파산/면책권자
5	신청과제의 과제책임자가 사업 공고시 안내한 협약 월을 기준으로 정부출연과제 및 기관 고유 사업에 참여하는 비율을 포함하여 총 과제 수행 참여율이 100%를 초과하는 경우

블록체인 컨설팅 지원 사업을 신청함에 있어 과제책임자 또는 참여인력 등이 상기의 신청자격 제외대상에 해당하지 않음을 확약하며, 향후 허위사실로 판명될 경우 선정탈락, 제재조치 및 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

2020.     .      .

신 청 인(주관기관 과제책임자) :                     서명

기 관 명(주관기관 등) :                           직인

[서식7]

〔서식 7-2〕

신청자격 확약서

순번	신청자격 제외 사유
1	신청된 과제의 목표 및 내용이 기 구축되었거나 기 지원된 과제와 동일하거나 중복될 경우
2	접수마감일 현재 과제책임자, 참여인력 등이 의무사항(보고서 제출, 정산금 및 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 경우
3	접수마감일 현재 과제 책임자 등이 국가연구개발사업에 참여 제한 중인 경우
4	접수마감일 현재 채무불이행 및 부실위험자인 경우 - 금융기관 등의 채무불이행자 - 개인회생/파산/면책권자
5	신청과제의 과제책임자가 사업 공고시 안내한 협약 월을 기준으로 정부출연과제 및 기관 고유 사업에 참여하는 비율을 포함하여 총 과제 수행 참여율이 100%를 초과하는 경우

블록체인 컨설팅 지원 사업을 신청함에 있어 과제책임자 또는 참여인력 등이 상기의 신청자격 제외대상에 해당하지 않음을 확약하며, 향후 허위사실로 판명될 경우 선정탈락, 제재조치 및 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

2020.     .      .

신 청 인(참여기관 과제책임자) :                     서명

기 관 명(참여기관 등) :                           직인