지     원     서

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《 지원서 작성시 제출예정인 증빙자료의 기재사항(기간, 명칭 등)과 일치하도록 작성 》

공모 직위명			한국가스기술공사 비상임이사											응모번호					※ 기재 불요
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내				인적사항		성 명		[한글] [한자] [영문]
						생년월일
						주 소
						등록기준지 (본 적)		※ 후보자에 대해 신원조회시 활용함
						전 화		[자택]( ) - [직장]( ) -							휴대폰			E-mail
학력사항	기 간						학 교 명				전 공						소재지				학 위
	년 월 ~ 년 월						고등학교
	년 월 ~ 년 월						대학교				학
	년 월 ~ 년 월						대학원				세부전공 : 학
	년 월 ~ 년 월						대학원				세부전공 : 학
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별				계 급				복무기간				년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류						취득년월일			어학		외국어명				점 수				검정기관

□ 경력사항 (최근 경력 순 작성)

근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간(년,월 기재)	퇴사사유
				~
				~
				~
				~
				~
				~

□ 관련분야 논문발표 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 관련분야 국가발전 기여 업적

□ 기타 업적 및 활동 사항

□ 포상실적

위와 같이 지원서를 제출하오며 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 결격사유 어느 하나에

해당하게 되거나 임명 당시 그에 해당한 자로 밝혀졌을 때에는 당연히 퇴직한다는 것을 확인합니다.

년     월     일

지 원 자 :                       (서명)

자  기  소  개  서

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※ 지원동기 및 현재까지 달성한 경력 및 업적 등을 중심으로 구체적으로 기술하여
주십시오.

(분량 및 양식 : A4용지 3~5매 내외, 휴먼명조, 14p, 문장간격 160% 이내)

□ 경영에 대한 지식과 경험(적극적□능동적 비전 제시 및 대응 능력, 최고
의사결정기구 구성원으로서의 합리적 정책결정 능력 등 포함), □ 건전한
윤리의식(청렴성, 도덕성 등) 및 □ 가스 또는 에너지 산업분야 등 공사의
특성□여건과 관련된 전문지식과 경험, 이해도 등을 판단할 수 있도록 기술
하여 주시기 바랍니다. (후보자 심사기준 참조)

직 무 수 행 계 획 서

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※ 한국가스기술공사의 비상임이사로서의 직무수행계획(성희롱‧성폭력 예방지침
포함)을 상세하게 기술하여 주십시오.

(분량 및 양식 : A4용지 3~5매 내외, 휴먼명조, 14p, 문장간격 160% 이내)

□ 경영에 대한 지식과 경험(적극적□능동적 비전 제시 및 대응 능력, 최고
의사결정기구 구성원으로서의 합리적 정책결정 능력 등 포함), □ 건전한
윤리의식(청렴성, 도덕성 등) 및 □ 가스 또는 에너지 산업분야 등 공사의
특성□여건과 관련된 전문지식과 경험, 이해도 등을 판단할 수 있도록 기술
하여 주시기 바랍니다. (후보자 심사기준 참조)

자격요건 결격여부 사전확인서

결격사유	내용 확인	해당 유무
○ 공공기관의 운영에 관한 법률 제34조(결격사유) 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람	O/X	O/X
○ 공공기관의 운영에 관한 법률 제34조(결격사유) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람(임원인 경우 당연 퇴직)	O/X	O/X
○ 우리 공사 정관 제20조의2(이사 및 감사의 자격) 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람	O/X	O/X
○ 우리 공사 정관 제20조의2(이사 및 감사의 자격) 제3항에 해당하는 사람 (임원이거나 임명 당시 해당한 자로 밝혀졌을 경우 당연 퇴직)	O/X	O/X
○ 공직자윤리법 제17조(퇴직공직자의 취업제한) 내용에 따른 공직자, 또는 공무원과 공직유관단체의 직원(취업심사대상자)에 해당하는 사람 ※ 다만, 제1항 단서에 따라 관할 공직자윤리위원회로부터 퇴직 전 5년 동안 소속하였던 부서 또는 기관의 업무와 취업심사대상기관 간에 밀접한 관련성이 없다는 확인을 받거나 취업승인을 받은 때에는 취업할 수 있음(같은 법 제18조 및 제18조2 참조)	O/X	O/X
○ 상법 제382조(이사의 선임, 회사와의 관계 및 사외이사) 제3항에 해당하는 사람	O/X	O/X
○ 상법 시행령 제34조(상장회사의 사외이사 등) 제5항에 해당하는 사람	O/X	O/X
○ 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제82조(비위면직자 등의 취업제한) 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람(비위면직자 등)으로서, 제2항 및 제3항에 따른 ‘취업제한기간’에 해당하는 사람	O/X	O/X

※ ‘후보자 응모 결격사유’ 내용을 기준으로 확인 후 해당란에 “O/X” 표시하여 주시기 바랍니다.

지원자 본인은 관련 법령 등에 의한 결격사유에 상기와 같이 해당하지 않음을 확인합니다.

2024년  00월  00월

지원자              (서명)

개인정보 제공 동의서

본인은 공공기관 임원 인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인 정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련 법령(공공기관의 운영에 관한 법률, 개인정보보호법 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보보유 기관에제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장이 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청 합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 개인정보는 귀하가 지원한 임원 직위에의 인사검증 목적으로만 해당 선임기간(원서제출일∼인사발령일)
까지 사용되고,「공공기록물관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존됩니다.

☞ 인사검증을 위해 공공기관이 수집‧제공 가능한 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수
없으며 따라서 공공기관 임원으로의 임명이 제한될 수 있습니다.

20    년    월    일

공공기관 임원 인사담당기관장 귀하

성 명	주민등록번호	서 명
	-	(자필서명)
1. 개인정보 수집 및 이용 동의		□예 □아니오
2. 고유식별정보(주민등록번호) 처리 동의		□예 □아니오
3. 민감정보(범죄경력 등) 처리 동의		□예 □아니오
4. 개인정보의 제3자(개인정보 보유 기관) 제공 동의		□예 □아니오

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인사검증을 위해 수집‧제공 가능한 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지자체, 법원, ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정안전부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청