1		제4차산업혁명대상 신청서

신청인 정 보	성명			생년월일
	연락처	(전화)		주소
		(휴대폰)		재직기간
		(이메일)		부서 및 직위
기업 정보	기업명 (대표자명)			사업자등록번호
				법인등록번호
	대표번호	(전화)		산재번호
		(팩스)		설립년도
	업종			주소
	상장여부	상장( ), 비상장( )		홈페이지
	자산(억원)			근로자(명)
	매출현황	연도	2019		2018		2017
		매출액	백만원		백만원		백만원
	수출현황	연도	2019		2018		2017
		수출액	백만원		백만원		백만원
	국/내외 공급실적	연도	2019		2018		2017
		공급실적	백만원		백만원		백만원
작성자		성명			부서명
		직위			전화번호
		휴대폰			이메일
본 신청서에 기재된 사항은 사실과 일치함을 서약하며, 제4차산업혁명대상을 신청합니다. **<별첨 자료>** 1. 사업자등록증 1부. 2. 심사용 PPT (1차 서류심사 합격자에 한함. 개별 통보) 3. 수출 증빙 서류(외화입금증명 등 객관적인 실적증명서류 등) 사본 1부. 2020년 월 일 신청자 : (인) 제4차산업혁명대상 심사위원회 귀하

2		출품 분야(솔루션, 제품, 서비스)

솔루션, 제품, 서비스명
출품대상 (해당제품에 ‘∨’체크)	□인공지능 □블록체인 □사물인터넷(IoT) □빅데이터 □5G 및 통신장비 □자율주행차 □드론 □헬스케어 □스마트시티 □VR/AR □로봇 □반도체 □첨단소재 □바이오 □에너지(신재생에너지) □디스플레이 □가전 □스마트공장 □핀테크 □임베디드 □정보보안 □게임 □기타 4차 산업혁명과 관련한 솔루션과 서비스 및 제품.
공인인증 현황	※ GS인증, CC인증, NIT인증, NET인증 등
제품 사용 분야
최초 출시 년월일			최근 버전업 년월일
※ 해당란에 체크하세요.
지적재산권 등록		□예 □아니요		OEM software		□예 □아니요
open source software		□예 □아니요		bundled software		□예 □아니요
주요공급실적
본 소개서에 기재된 사항은 사실과 일치함을 서약하며, 제4차산업혁명대상을 신청합니다. *별첨 1. 공인인증 증명서 사본 1부(해당제품만 제출) 2. 지적재산권 및 라이선스 증빙서류 사본 1부(해당제품만 제출) 2020년 월 일 신청자 : (인) 제4차산업혁명대상 심사위원회 귀하

3		회사 및 솔루션, 제품, 서비스 소개

회사 소개

솔루션, 제품, 서비스 소개

※ 필요한 경우 페이지를 추가하여 작성해 주시기 바랍니다.

4		요약재무제표

<회 사 명>

(단위 : 백만원)

구분	2019년	2018년	2017넌
유동자산
고정자산
자산총계
유동부채
고정부채
부채총계
자본금

<요약손익계산서>

(단위 : 백만원)

구분	2019년	2018년	2017년
매출액
영업이익
경상이익
당기순이익

5		심사기준

○ 심사기준

평가항목	기술내용
독창성 및 기술성(20)	독창적인 기술 및 서비스
진보성(20)	기술 혹은 서비스의 발전 가능성
실용성(20)	유용성과 확장성 및 수출 기여도.
선도성(20)	기존 기술 및 서비스와의 차별성과 선도성
완성도(20)	기술 및 서비스의 완성도
합계	100점

○ 심사절차

공모 (단체ㆍ개인 신청서 접수)	▶	1차 심사 (서류 심사)	▶	2차 심사 (PT, 시연 심사) ※ 상훈격 제안	▶	3차 최종심사 (수상자 결정) ※ 상훈격 결정
		(심사위원회)		(심사위원회)		(심사위원회)

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년    월    일

확 인 자 :            (서명 또는 날인)